抗体測定申込

糖脂質抗体測定申込(入力)

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依頼医師情報をご登録ください。
依頼施設、診療科、依頼医師名等は,検査結果報告書に自動記載します。お間違えなきようご注意ください。
(採血日のみ、WEBでの修正は可能です)。

ご登録後に、受付番号とアンケート入力コードを配布します。

検査結果報告書はご登録頂いたメールアドレスに送信いたしますので、受信可能であることを必ずご確認ください。

受付番号は依頼1検体の固有番号です。検査依頼のたびに申込してください。
また、検査結果報告書はこのメールアドレスに送信いたします。

メールアドレス
依頼施設名称
郵便番号 -
施設住所
電話番号 - -
診療科
依頼医師氏名
採血年月日(西暦)
検体提供者の性別 男性 女性
検体提供者の生年月日(西暦)
検体提供者の年齢自動計算されます)